배상신청 또는 배상금지급 청구 위임장 양식

위 임 장
위임인	이 름 (법인명 및 대표자)		주민번호(개인) 사업자등록번호 (법인)
	주 소 (소재지)
수임인	이 름		주민번호
	주 소
	위임인과의 관계
위임하고자 하는 내용		배상신청 및 결정 통지에 따른 동의 및 배상금 지급청구 등 일체의 사안
상기 위임 내용에 관한 일체를 수임인에게 위임합니다. 첨부 : 위임인 신분증 사본 1부. 년 월 일 위 임 인 서명 또는 날인

※ 위임인이 다수 일 때 별도의 명단 작성 가능

* 위임장 작성 시 피해자 신분증 사본과 신청인과 피해자 관계증명서도 같이 동봉 부탁드립니다.

문의사항 있을 시 042-552-6416 번호로 연락주십시오.