배상신청서
공군본부 지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제12조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일
신 청 인	성 명 : (인) 주민등록(사업자)번호 : 주 소 : 전화번호 : 직 업 : 피해자와의 관계 :
	다음 수임인에게 ① 국가배상신청 및 ② 배상결정 통지에 따른 동의 및 ③ 배상금 지급 청구 등 일체의 권한을 위임함.(신청인과 피해자가 다른 경우에만 작성) 위임인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 수임인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 위임과의 관계 :
피 해 자	성 명 : 주민등록(사업자)번호 : 주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 :
사고개요 (별기지개가능)	발생일시 : 발생장소 : 가해자 소속 : 성 명 : 사고내용 :
신 청 액	요 양 비 원 휴업배상 원 장해배상 원 유족배상 원		장 례 비 원 위 자 료 원 재산손해 원 기 타 원 합 계 원
위 사고와 관련하여 이미 지급 받은 금액	내 역	금 액		지급일자	지 급 자
사전지급 신 청 액	내 역	금 액		사 유
구비서류 (뒷면참조)

구비서류	배상종류	신청인(대표자) 제출서류	담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출)
	요양비	1. 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서 2. 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증 등	주민등록등(초)본
	휴업배상	월수입액을 증명하는 관계증명서(시장ㆍ군수ㆍ구청장과 피해자 근무처의 장의 월수입액 증명서)	1. 주민등록등(초)본 2. 소득금액증명
	장해배상	신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서	1. 주민등록등(초)본 2. 소득금액증명
	유족배상 및 장례비	1. 사망진단서 2. 가족관계증명서	1. 주민등록등(초)본 2. 소득금액증명
	부동산 및 동산 손해배상	피해견적서 및 수리비 영수증	1. 주민등록등(초)본 2. 건물등기부등본·토지등기부등본 또는 자동차등록원부
	기타 배상	손해의 내용을 명백히 하는 서류	없음
※ 메일주소 : 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)

사고 내용 양식

사 고 개 요
발생일시
발생장소
사고내용

신청인표시표(피해자 다수인 경우)
1	성 명 : (인)	전화번호 :
	주민번호 :	직 업 :
	주소:	피해자와의 관계
2	성 명 : (인)	전화번호 :
	주민번호 :	직 업 :
	주소:	피해자와의 관계
3	성 명 : (인)	전화번호 :
	주민번호 :	직 업 :
	주소:	피해자와의 관계
4	성 명 : (인)	전화번호 :
	주민번호 :	직 업 :
	주소:	피해자와의 관계
5	성 명 : (인)	전화번호 :
	주민번호 :	직 업 :
	주소:	피해자와의 관계
6	성 명 : (인)	전화번호 :
	주민번호 :	직 업 :
	주소:	피해자와의 관계
비고 : 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 친권자 (인) 위 신청인 대리인 변호사 (인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

경 위 서(가해자)

계급 / 성명	하사 / OOO	군번	19-500000
소속(부대)	공군본부 법무과	발생 일시	2021. 0. 0. 00:00

상세 경위
상기 본인은 2021. O. O. 오후 순찰조 순찰을 마치고 00시00분 서편 출입문 지원을 가서 지원근무 도중 00시 00분 K5 차량 한 대를 퇴영시키다가 영문을 먼저 연 후 전방 바리케이드를 열고 있는 도중 바람에 의해 영문이 닫혀 차량 후방 오른쪽 바퀴 위쪽 부분에 흠이 지는 일이 발생했습니다. 작업자분께는 퇴영을 한 후 전방에서 차를 세워 흠이 간 부분을 확인하시고 ‘긁혔네’라는 말을 하시고 2~3분 정도 있다가 가셨습니다. ※ 위 문구는 샘플 문구이므로 상황에 따라 구체적으로 육하원칙에 의거 작성 요망, 확인관의 서명 반드시 기재 요망
작성자	계급 : 성명 : (서명)
확인관	소속 : 계급 : 군번 : 성명 : (서명) 직책 : 연락처 :

국가배상제도안내절차

□ 서류 제출처 : 충남 계룡시 신도안면 사서함 501-313 공군본부 법무과
국가배상사무담당, 우) 32800, 042-552-6416, 6455

□ 국가배상신청서 양식 인터넷 다운 : 대한민국 공군 홈피 - 전자민원창구 - 국가배상안내

1. 국가배상제도

공무원의 불법행위 등으로 손해를 입은 피해자는 국가에 대하여 손해배상을  청구할 수 있습니다. 그러나 국가를 상대로 법원에 민사소송을 제기할 경우 절차가 복잡하고 시일이 오래 걸리는 점을 감안하여, 현행 국가배상법은 배상심의회를 설치하여 손해배상 여부를 신속히 심의 ․ 결정토록 함으로써 피해자로 하여금 간편하게 배상금을 지급받을 수 있도록 하고 있습니다.

2. 배상신청사유

가. 공무원(군인, 군무원 포함)의 직무수행상 고의 또는 과실로 인하여 손해를 입었을 경우

나. 국가를 위해 운행되는 자동차에 의해 사망하거나 상해를 입었을 때

다. 공공목적에 제공되는 영조물의 설치 또는 관리상의 하자로 인하여 손해를 입었을 경우

3. 신청권자

가. 사망의 경우 : 피해자의 상속인

나. 상해, 명예침해, 재산피해의 경우 : 피해자 본인

다. 사망 및 장해로 인한 위자료 청구의 경우 : 피해자 본인, 배우자(동거중인 사실혼 관계에 있는 자 포함), 직계존속, 직계비속, 형제자매, 배우자의 직계존속

4. 신청시 구비서류

가. 필수 제출 서류

(1) 모든 신청인 : 주민등록초본, 법인의 경우 등기부등본

(2) 사망 ․ 상해 또는 건물 ․ 항공기 피해의 경우 : 소득금액증명

(3) 자동차 피해의 경우 : 자동차등록원부등본, 소득금액증명

(4) 선박 피해의 경우 : 선박원부등본, 소득금액증명

나. 배상신청서 서식은 공군본부지구배상심의회 또는 인근 공군부대 법무실에 직접 오시거나 전화 또는 우편으로 신청하시면 구할 수 있습니다.

다. 위 서류 외에도 손해의 유형에 따라 아래 서류를 각 1통씩 첨부하여 제출하여야 합니다.

(1) 사망의 경우

① 가족관계 증명서

② 사망진단서 또는 사체검안서(호적등본에 사망사실이 기재되어 있으면 불필요)

③ 일일치료비 명세서

④ 사망 전 최근 3개월간의 월수입액 증명서 및 재직증명서

(2) 상해의 경우

① 상해진단서

② 치료비영수증 또는 명세서(향후 치료비명세서 포함)

③ 신체감정서 또는 담당의사의 소견서

④ 사고 전 최근 3개월간의 월수입액 증명서 및 재직증명서

(3) 자동차 ․ 건물 ․ 선박 피해의 경우

① 수리비 영수증 또는 내역명세서

② 월수입액 증명서(수입손실이 있는 경우)

③ 피해부분 사진(촬영가능 한 경우)

(4) 항공기 피해의 경우

① 수리비 영수증 또는 내역명세서

② 월수입액 증명서(수입손실이 있는 경우)

③ 피해부분 사진(촬영가능 한 경우)

(5) 토지 피해의 경우

① 복구비 영수증 또는 내역명세서

② 월수입액 증명서(수입손실이 있는 경우)

③ 피해부분 사진(촬영가능 한 경우)

(6) 토지 무단점유 피해의 경우

① 토지대장(임야대장)

② 해당 토지 등기사항 전부증명서

(7) 비행기 소음으로 가축 유산 피해의 경우

① 피해사진 (여러 구도에서 촬영 요망)

② 가축사육업 등록증

③ 정액(난자)증명서 및 인공수정증명서

④ 사육지별 소 개체 현황 및 이동정보

⑤ 수의사 진단서

⑥ 브루셀라병 검사 증명서

⑦ 위 와 같이 소와 관련되어 여러 입증 자료

(8) 기타 재산손해의 경우

① 피해견적서 및 수리비 영수증

② 휴업증명서(수입손실이 있는 경우)

③ 피해부분 사진(촬영가능 한 경우)

④ 손해의 사실을 증명할 수 있는 서류

(9) 위 서류 외에도 당 배상심의회가 필요하다고 인정하는 각종 증거자료를 추가로 요구할 경우가 있으며, 이 경우 신청인은 이를 신속히 제출하여야 합니다.

배상신청서 세부 작성 방법

□ 신청인

❍ 성명, 주민번호, 주소, 전화번호, 직업(군인/군무원의 경우 소속 군 기재 요망), 피해자와의 관계

※ 피해자와 신청인이 다를 경우 신청서 기재사항에 위임내역을 기재하거나 별도 위임장을 제출하여 작성, 위임인의 신분증을 반드시 제출

❍ 대리인(변호사, 법무사, 행정사 등)인 경우에는 위임인 및 수임인란에 기재하고 별도의 위임장을 작성한 후, 각각의 신분증을 제출해야 합니다.

❍ 기타 사건처리간 신속한 통지 및 연락을 위하여 이메일 주소를 신청서 뒷장 후면에 기재 요망(군인/군무원은 기재 불요, 이메일 미사용자는 기재 불요)

□ 피해자

❍ 성명, 주소, 직업, 기왕의 신체상해를 기재합니다.

❍ 채권자 등이 채무자의 대위권을 행사할 경우 실제 피해자(채무자)를,  순직미통지 사건 등은 사망한 고인(故人)의 성명을 기재합니다.

□ 사고개요

❍ 발생일시, 발생장소, 가해자 소속(부대명 등), 가해자 성명(생략 가능), 사고내용을 기재합니다.

❍ 사고내용을 구체적으로 작성할 시 별지 사고개요를 사용하여 작성합니다.

□ 신청액

❍ 요양비(실의료비), 장례비, 휴업배상, 위자료, 장해배상, 재산손해, 유족배상, 기타 등 요구하는 신청액을 기재합니다. 배상신청시 신청액을 특정할 수 없는 경우 연필로 기재 후 추후 담당자의 안내를 받아 보정이 가능합니다.

□ 위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액

❍ 보험회사 또는 지방보훈청 등으로부터 기 지급 받은 금액을 기재합니다.

□ 주민등록초본은 반드시 제출을 해야 하며, 만약 아들이 아버지를 대신해서 배상을 신청하는 경우 가족관계증명서, 아버지의 신분증을 제출합니다. 위임내역은 신청서에 당연히 기재를 해야 합니다.

□ 법인인 경우 법인등기부등본을 제출하며, 특히 대리인이 있는 경우에는 반드시 위임장 및 위임인과 대리인 각각의 신분증 사본을 제출해야 합니다.

□ 관할 지구배상심의회에서 사실조사에 필요한 서류를 추가로 요구하면 제출해야 합니다.

□ 차량피해 사고의 경우에는 자동차등록증사본, 피해사진, 수리비내역서 및 영수증, 가해자 확인서를 제출해야 합니다. 추가로 택시 또는 렌트카를 이용하였으면 택시비 영수증 또는 렌트가 계약서 및 영수증을 제출하면 됩니다. 이 경우 차량 수리비 내역서에 입고일과 출고일이 명시되어 있어야 합니다. 즉, 차량 입출고일 기간내에만 렌트카 등 비용 지급이 가능합니다.

□ 기타 피해의 경우 기본적으로 피해사진, 수리내역서 및 영수증, 가해자 소속부대 확인서는 기본적으로 제출을 하여야 원활한 배상 진행이 가능합니다.

□ 추후 주소 및 연락처가 변경되는 경우 주소변경의 경우 변경된 주소가 기재된 주민등록초본을 제출하며, 연락처 변경의 경우 담당자에게 유선으로 해당 사실을 통보하면 됩니다.

□ 단순한 차량사고 등의 물적피해에 대하여는 배상신청시 부대 가해자 경위서를 수령하여 배상신청서와 함께 제출하기 바랍니다. 경위서가 초기 단계에 제출되지 않으면 추후 인과관계 입증이 어렵게 됩니다.

□ 차량사고의 경우 사전에 차량 수리 후 보험회사로부터 보험금을 지급받고 추후 자기부담금만 별도로 국가배상 신청도 가능합니다. 보험회사가 공군본부 지구배상심의회에 구상권을 청구하게 되는 바, 신청인은 별도로 조치사항은 없습니다

□ 부대에서 관련부서 담당자가 작성한 보고서 및 증거서류의 경우 공군본부 법무과로 공문 발송하면 됩니다.

배상진행 및 처리 기한

□ 배상위원은 위원장 1명과 대전지방법원 판사, 군법무관, 군의관을 포함한 위원 5명으로 구성됩니다.

□ 담당자가 신청서를 접수하더라도 보험회사와 같이 담당자가 단독으로 바로 처리하는 것이 아니라, 반드시 국가배상심의회를 개최해야 하므로 처리기간은 사안에 따라 적게는 2개월 많게는 6개월 이상 소요가 됩니다. 사건처리는 먼저 접수된 사건부터 순서대로 처리가 됩니다. 배상금의 모든 재원은 국민의 세금입니다.

□ 심의 후 관할 지구배상심의회에서 배상결정통지서, 배상결정서 정본, 동의/청구서, 부동의서, 재심신청서 등 관련서류를 신청인에게 송달합니다.

결정통지서 접수 후 신청인 조치사항

□ 관할 지구배상심의회에서 인용되어 신청인이 “동의”할 경우 제출 서류

❍ 배상결정서 정본 1부, 동의/청구서 2부, 통장사본 2부

❍ 대리인이 지급을 받을 경우 위임장 2부, 위임인/신청인 신분증 사본 각 2부

※ 최초 배상신청시 배상금 지급청구/수령 일체를 위임했을 경우 불필요

□ 신청인이 “부동의”할 경우 제출 서류

❍ 재심을 원할 경우

- 배상결정서 정본, 재심청구서1부

❍ 소송 제기를 원할 경우

- 부동의서 1부

□ 서류 제출처 : 충남 계룡시 신도안면 사서함 501-313 공군본부 법무과
국가배상사무담당, 우) 32800, 042-552-6416, 6455

□ 재심이란?

❍ 관할 지구배상심의회에 일부인용, 기각, 각하 등의 결정에 대해 부동의할 경우 국방부 특별배상심의회에서 다시 심의하는 제도

(국가배상법 제15조의2)

❍ 신청인은 배상결정서 정본이 송달된 날로부터 2주이내 공군본부지구배상심의회에 재심신청과 관련된 서류를 제출해야 함.

❍ 재심신청서를 접수한 공군본부 지구배상심의회는 배상기록 전체를 국방부 특별배상심의회에 송부하는 바, 이후 서류 제출 및 절차는 국방부로 연락하면 됩니다.

☎ 국방부 특별배상심의회 02-748-6841, 6858

배상금 지급

□ 지급 부대 : 공군본부 지구배상심의회(☎042-552-6416, 6455)

□ 지급 기간 : 공군본부 지구배상심의회에 관련서류 도착 후 2주 이내

※ 가용예산이 부족한 경우 지급 소요기간이 다소 지연될 수 있음.

국가배상 처리 절차

인용 또는 일부인용

신청인의 배상신청

신청사건 사실조사

심의위원회 심의 및 결정

신청접수(관할 지구심)

배상결정통지서 및

배상결정서 정본 송부

접수 통보

지구배상심의회 관할

(공군본부 법무실 법무과)

기각 또는 각하 결정

재심신청 또는 소송(법원)

동의

관련 서류 제출 (공본 지구심)

부동의

국방부 특배심(재심)

배상금 지급 (공본 지구심)

동의

부동의

(소송)

국가배상금 지급 절차

신청인 배상금 지급 청구

(공본 지구배상심의회)

국방부 예산 재배정

(국방부 → 공본)

공본(법무실) → 국방부

예산 배정 건의

공본 내 예산 배정

(기참부 → 법무실)

법무실 → 기참부

배상금 집행 의뢰

기참부 예산 집행

배상결정서 정본 송달

국가배상법

제2조 (배상책임)

① 국가나 지방자치단체는 공무원 또는 공무를 위탁받은 사인(이하 "공무원"이라 한다)이 직무를 집행하면서 고의 또는 과실로 법령을 위반하여 타인에게 손해를 입히거나, 「자동차손해배상 보장법」에 따라 손해배상의 책임이 있을 때에는 이 법에 따라 그 손해를 배상하여야 한다.

제5조 (공공시설 등의 하자로 인한 책임)

① 도로ㆍ하천, 그 밖의 공공의 영조물 (營造物)의 설치나 관리에 하자(瑕疵)가 있기 때문에 타인에게 손해를 발생하게 하였을 때에는 국가나 지방자치단체는 그 손해를 배상하여야 한다.